Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) _______________

(фамилия и имя

указываются

___________________________________________________________________________

буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом,

удостоверяющим личность,

___________________________________________________________________________

в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние

___________________________________________________________________________

фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений) <3>

___________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических

средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и

прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный

от руки, должен быть разборчивым.

<2> Проставляется печать подразделения по вопросам миграции

территориального органа МВД России на региональном уровне или на районном

уровне, принявшего заявление.

<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк

для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном

листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего

пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и

отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в

настоящее время (состояли ранее) __________________________________________

(где, когда и на каком основании

приобретено, утрачено)

4. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________

(номер и серия документа,

кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

6. Национальность _________________________________________________________

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по желанию)

8. Семейное положение _____________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

вдовец (вдова)

___________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном

порядке ___________________________________________________________________

(являетесь участником Государственной программы по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, или членом

его семьи <1>; признаны носителем русского языка; прибыли

в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили

статус беженца (временное убежище) и являетесь участником

Государственной программы; сами либо родственник подвергнуты

незаконной депортации с территории Крымской АССР;

являетесь гражданином Республики Беларусь)

10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие

подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих

образовательную деятельность по общеобразовательным программам,

образовательным программам среднего профессионального образования и

образовательным программам высшего образования) <2>:

--------------------------------

<1> Далее - "участник Государственной программы".

<2> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так,

как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является

предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер

свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место

выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность,

номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.

12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на

временное проживание:

13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________

___________________________________________________________________________

14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или

особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ______________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания,

дату отбытия наказания)

15. Адрес места жительства (пребывания), телефон __________________________

___________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть

отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25

июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в

Российской Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных

сведений подтверждаю.

--------------------------------

<1> Если заявитель не работает, указывается адрес места жительства

(пребывания).

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

"__" _________________ 20__ г. ________________________________

(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется

проставляется заявителем в присутствии уполномоченного

в присутствии уполномоченного должностного лица)

должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" _______________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________________________________ _________ _________________________

(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)

лица, принявшего документы)