Приложение N 1. Официальная заявка

_________________________________________________________

(полное наименование общероссийской спортивной федерации)

Из: ____________

(субъект РФ)

ОФИЦИАЛЬНАЯ ЗАЯВКА (лист N __)

на участие в ______________________________________

(наименование спортивного мероприятия)

Место проведения: ___________ Даты: __.__. - __.__.2017 г.

(город)

от: ________________________________________________

(полное наименование федерации/союза/ассоциации)

Адрес: ______; тел.: () --, () --; e-mail: ___

(почтовый индекс и адрес; код и городской телефон,

код и мобильный телефон; e-mail)

К соревнованиям допущено _____________________ спортсменов.

(количество прописью)

Врач ВФД ______________________________________ Дата: _____________ 2017 г.

(подпись, печать ВФД, фамилия, и.о.)

Официальный представитель

команды _________________________ () Дата: _____________ 2017 г.

(подпись) (и.о., фамилия)

Судьи: ____________________________________

(фамилии, и.о., судейские категории)

Руководитель региональной

спортивной федерации _________________________________ () Дата: ___ 2017 г.

(подпись, печать) (и.о., фамилия)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│"СОГЛАСОВАНО" │

│Руководитель органа исполнительной власти субъекта РФ в области ФКиС │

│_________________________________ () Дата: _____________ 2017 г.│

│(подпись, печать) (и.о., фамилия) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Клуб (Команда):

___________________________________________________________________________

Город (край/область/регион):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Тренер (преподаватель): _____________________ (___________________________)

подпись фамилия, инициалы

Главный секретарь: ________________________________________________________

подпись

Фамилия, инициалы, категория, город, номер лицензии

___________________________________________________________________________

Подпись и печать Руководителя органа исполнительной власти субъекта РФ

в области ФКиС (прописать полное наименование должности и ФИО)

Подпись и печать Руководителя мотоциклетной федерации субъекта РФ

(прописать полное наименование должности и ФИО)