Приложение N 4. Акт отбора проб (образцов) биологического и патологического материалов, взятых у животных (форма)

АКТ

отбора проб (образцов) биологического и патологического

материалов, взятых у животных

N _______ от "__" _____________ 20__ г.

Наименование подведомственной организации уполномоченного в области

ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического

союза: ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место отбора проб (образцов): _________________________________________

(наименование и адрес объекта,

___________________________________________________________________________

подлежащего ветеринарному контролю (надзору))

Пробы (образцы) отобраны ______________________________________________

(Ф. И. О., должность представителя

___________________________________________________________________________

(представителей) подведомственной организации уполномоченного

в области ветеринарии органа государства - члена

___________________________________________________________________________

Евразийского экономического союза, осуществляющего отбор

проб (образцов))

в присутствии _____________________________________________________________

(должность, Ф. И. О. владельца животного

или его представителя, адрес)

___________________________________________________________________________

Направляется ____________ проб (образцов) ____________________________,

(количество) (тип биологического или

патологического материала)

взятых у _________________________________________________________________,

(вид животного)

находящегося ______________________________________________________________

(наименование хозяйства, фермы, двора, бригады, отары,

гурта, табуна)

Пробы (образцы) пронумерованы и опломбированы, опечатаны, номер

сейф-пакета _______________________________________________________________

(в порядке планового контроля (надзора) и мониторинга,

___________________________________________________________________________

при подозрении на небезопасность в ветеринарном отношении, при установлении

нарушения ветеринарных требований, при обращении владельца)

Основание для проведения лабораторных исследований: ___________________

___________________________________________________________________________

Направляются в ________________________________________________________

(наименование ветеринарной лаборатории (центра))

для проведения ____________________________________________________________

(вид и цель лабораторного исследования (испытания))

на ________________________________________________________________________

(какое заболевание)

Сведения о вакцинации: ________________________________________________

(вакцина, дата вакцинации)

Исследования проводятся: ______________________________________________

(первично, повторно - указать нужное)

Даты и результаты предыдущих исследований, номера экспертиз: __________

Дата отбора проб (образцов): "__" ___________ 20__ г.

Дата отправки проб (образцов): "__" __________ 20__ г.

Условия хранения и условия доставки проб (образцов): __________________

___________________________________________________________________________

Список животных, у которых взяты пробы (образцы) на лабораторные

исследования (испытания), прилагается на _____________ листе(ах),

в _____ экземплярах.

Представитель подведомственной организации уполномоченного в области

ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,

осуществивший отбор проб (образцов):

__________________ _____________ _____________________________________

(должность) (подпись) (Ф. И. О.)

Мною, ________________________________________________________________,

(должность, Ф. И. О. владельца животного или его представителя)

подтверждается факт отбора указанных проб (образцов) биологического и

патологического материалов и их маркировка.