Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 10.11.2017 N 80 (ред. от 14.12.2022) "Об утверждении Правил организации проведения лабораторных исследований (испытаний) при осуществлении ветеринарного контроля (надзора)"

Приложение N 3. Акт отбора проб (образцов) материала, взятых у диких животных и животных, содержащихся в зоопарках (форма)

Приложение N 3

к Правилам организации проведения

лабораторных исследований (испытаний)

при осуществлении ветеринарного

контроля (надзора)

(форма)

АКТ

отбора проб (образцов) материала, взятых у диких животных

и животных, содержащихся в зоопарках

N _______ от "__" _________ 20__ г.

Наименование подведомственной организации уполномоченного в области

ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза __

___________________________________________________________________________

Место отбора проб (образцов) __________________________________________

(наименование и адрес объекта,

___________________________________________________________________________

подлежащего ветеринарному контролю (надзору))

Пробы (образцы) отобраны ______________________________________________

(Ф. И. О., должность представителя

___________________________________________________________________________

(представителей) подведомственной организации уполномоченного в области

___________________________________________________________________________

ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,

осуществляющего отбор проб (образцов)

в присутствии _____________________________________________________________

(должность, Ф. И. О. владельца животного

или его представителя)

___________________________________________________________________________

Вид животного

Наименование материала:

Количество проб (образцов)

Объем проб (образцов)

патматериал

биоматериал

кровь

сыворотка крови

моча

фекалии

прочий материал

Дата и время отбора проб (образцов)

Предполагаемая болезнь

Виды необходимых исследований:

да (+)

нет (-)

Указать показатель или возбудитель инфекционной болезни

патоморфологические

химико-токсикологические

бактериологические

микологические

вирусологические

паразитологические

серологические

молекулярно-биологические

Дополнительные сведения

Пробы пронумерованы и опломбированы (опечатаны).

Направляются в ________________________________________________________

(наименование подведомственной организации

___________________________________________________________________________

уполномоченного в области ветеринарии органа государства - члена

Евразийского экономического союза)

Дата отбора проб (образцов) ___________________________________________

Дата отправки проб (образцов) _________________________________________

Условия хранения и условия доставки проб (образцов) ___________________

___________________________________________________________________________

Представитель подведомственной организации уполномоченного в области

ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,

осуществивший отбор проб (образцов)

_________________________ _____________________ _______________________

(должность) (подпись) (Ф. И. О.)

Владелец животного или его представитель: _____________________________

(подпись)

___________________________________________________________________________

(Ф. И. О.)

Отметки о получении проб (образцов): __________________________________

Пробы (образцы) принял: _______________________________________________

(подпись, должность, Ф. И. О. специалиста

___________________________________________________________________________

подведомственной организации уполномоченного в области ветеринарии органа

___________________________________________________________________________

государства - члена Евразийского экономического союза)

Приложение. Список животных, у которых взяты пробы (образцы) крови или сыворотки крови на исследования Приложение. Список животных, у которых взяты пробы (образцы) материала на исследования