Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 10.11.2017 N 80 (ред. от 14.12.2022) "Об утверждении Правил организации проведения лабораторных исследований (испытаний) при осуществлении ветеринарного контроля (надзора)"

Приложение N 5. Акт отбора проб (образцов) воды (форма)

Приложение N 5

к Правилам организации проведения

лабораторных исследований (испытаний)

при осуществлении ветеринарного

контроля (надзора)

(форма)

АКТ

отбора проб (образцов) воды

N _________ от "__" _________ 20__ г.

Наименование подведомственной организации уполномоченного в области

ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза __

___________________________________________________________________________

Заказчик, основание для проведения лабораторного исследования

(испытания) _______________________________________________________________

(наименование и адрес заказчика, основание)

Наименование обследуемого объекта _____________________________________

(водоем, водоток, месторасположение)

Пробы (образцы) отобраны ______________________________________________

(Ф. И. О., должность представителя

___________________________________________________________________________

(представителей) подведомственной организации уполномоченного в области

___________________________________________________________________________

ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,

осуществляющего отбор проб (образцов))

в присутствии _____________________________________________________________

(должность, Ф. И. О. владельца объекта или его представителя)

___________________________________________________________________________

в соответствии с __________________________________________________________

(указать нормативную документацию на методы измерения)

___________________________________________________________________________

Цель лабораторного исследования (испытания) проб (образцов)

___________________________________________________________________________

Тип пробы (образца), метод отбора _____________________________________

(точечная, составная проба, проба

___________________________________________________________________________

большого объема, отбор периодический, непрерывный, отбор проб

сериями - указать нужное)

Дата отбора проб (образцов) "__" ____________ 20__ г.

Время отбора проб (образцов) "__" часов "__" минут.

Устройство для отбора проб (образцов) Скорость

_____________________________________ течения _________________

Условия хранения и условия доставки проб (образцов) к месту проведения

лабораторного исследования (испытания) ____________________________________

___________________________________________________________________________

Климатические условия окружающей среды ________________________________

___________________________________________________________________________

(температура воздуха, погодные условия)

Сведения об отборе параллельных проб __________________________________

___________________________________________________________________________

(отбирались/не отбирались - указать нужное; если да, то какой

организацией и куда переданы на хранение)

Сведения об отборе контрольных проб ___________________________________

___________________________________________________________________________

(отбирались/не отбирались - указать нужное; если да, то какой

организацией и куда переданы на хранение)

Представитель подведомственной организации уполномоченного в области

ветеринарии органа государства - члена Евразийского экономического союза,

осуществивший отбор проб (образцов) воды

___________________________ ____________________ _____________________

(должность) (подпись) (Ф. И. О.)

Приложение. Список животных, у которых взяты пробы (образцы) биологического и патологического материалов на исследования Приложение. Точки отбора проб (образцов) воды, сведения об определяемых показателях, консервации, условиях и сроках хранения проб, а также отборе арбитражных проб