Приложение N 1. Форма ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем

Руководителю (начальнику)

территориального органа МВД

России на региональном уровне

_____________________________

_____________________________

от

Фамилия (при наличии) <1> ___

Имя (при наличии) <1> _______

Отчество (при наличии) ______

ХОДАТАЙСТВО

о признании лица вынужденным переселенцем

Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного

переселенца на территории Российской Федерации.

О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных прибыть),

сообщаю следующее:

1. Семейное положение _______________ ______ 2. Состав семьи _________ чел.

3. Дата прибытия "__" ____________________ г.

4. Откуда (государство/субъект Российской Федерации) Вы и члены Вашей семьи

прибыли/намерены прибыть (ненужное зачеркнуть) на территорию Российской

Федерации (ее субъекта). В случае прибытия из разных государств (субъектов

Российской Федерации), укажите это ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Адрес прежнего постоянного места жительства ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Кто из членов Вашей семьи остался/намерен остаться (ненужное зачеркнуть)

проживать по прежнему месту жительства с указанием причины ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Все ли члены семьи проживали/проживают (ненужное зачеркнуть) по

указанному в п. 5 адресу ___ (да/нет). Если "нет", укажите, кто из членов

семьи и по какому иному адресу проживал/проживает _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Все ли члены семьи сняты с регистрационного учета по месту жительства,

указанному в п. 5 и п. 7. Если "нет", укажите, кто из членов семьи не снят

с регистрационного учета и в связи с чем __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Осталось ли жилое помещение по прежнему месту жительства, находящееся в

частной собственности одного из членов Вашей семьи __________ (да/нет).

Если "да", укажите, какое это жилье и на кого оно оформлено _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Место предполагаемого поселения:

10.1. Регион ______________________________________________________________

10.2. Район _______________________________________________________________

10.3. Населенный пункт ____________________________________________________

11. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации ______________

(да/нет). Если "да", то укажите степень родства и адрес их проживания _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. По прибытии проживаю временно/постоянно (ненужное зачеркнуть) по адресу

(с указанием телефона) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(центр временного размещения, гостиница, общежитие,

частный сектор и прочее)

13. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи покинули (намерены

покинуть) прежнее место постоянного жительства. Приведите факты

совершенного в отношении Вас или членов Вашей семьи насилия или

преследования в иных формах либо реальной опасности подвергнуться

преследованию по признакам и обстоятельствам, указанным в статье 1 Закона

Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N 4530-1 "О вынужденных

переселенцах". К ходатайству Вы можете приложить любые имеющиеся документы,

подтверждающие это ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Связан ли переезд Вас или членов Вашей семьи в Российскую Федерацию (из

другого субъекта Российской Федерации) с переводом по работе/службе, с

приглашением на работу _____ (да/нет). Если "да", поясните ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о признании

вынужденным переселенцем ___ (да/нет). Если "да", укажите, кто и в какой

территориальный орган МВД России на региональном уровне на территории

Российской Федерации, какое было принято решение __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус вынужденного

переселенца _____ (да/нет). Если "да", укажите в отношении кого, когда и

сохраняется ли статус в настоящее время ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус переселенца в

соответствии с Соглашением о добровольном переселении в Российскую

Федерацию ____ (да/нет). Если "да", укажите, каким государственным органом,

когда и кому было выдано удостоверение о добровольном переселении _________

___________________________________________________________________________

18. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение финансовой или

иной помощи на территории другого государства) ________ (да/нет). Если

"да", поясните ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком ___________ (да/нет).

Если "нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Какими другими языками народов России владеете Вы или члены Вашей семьи

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по призыву или

контракту в органах министерства обороны, внутренних дел и безопасности в

государстве (субъекте Российской Федерации) выбытия _____ (да/нет). Если

"да", поясните ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной ответственности за

совершение тяжкого преступления _____ (да/нет). Если "да", укажите, кто,

когда, по приговору какого суда и на какой срок ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства ________ (да/нет).

Если "да", то укажите причины и условия возвращения _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

24. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что умышленное

сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов,

послуживших основанием для признания вынужденным переселенцем, может

повлечь отказ в предоставлении статуса вынужденного переселенца либо

лишение этого статуса.

На обработку персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях

предоставления государственной услуги согласен.

"__" _______________ г. Подписи заявителя и прибывших

(намеренных прибыть) с ним

совершеннолетних членов семьи

(с указанием фамилии и инициалов)

_________________/______________/

_________________/______________/

Ходатайство поступило "__" __________________ г.

Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне,

рассмотревшего ходатайство ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Принято решение по вопросу регистрации ходатайства ________________________

Дата принятия решения "__" _________________ г.

Выдано (направлено) "__" _______________ г. свидетельство о регистрации

ходатайства:

N ____________ ________________________

N ____________ ________________________

(кому выдано/направлено)

______________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

подпись должностного лица

территориального органа МВД России

на региональном уровне)

Наименование территориального органа МВД России на региональном уровне,

рассмотревшего вопрос о предоставлении статуса вынужденного переселенца

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Принято решение по вопросу предоставления статуса _________________________

___________________________________________________________________________

Дата принятия решения "__" _________________ г.

Выдано "__" ________________ г. удостоверение вынужденного переселенца:

серия ___________ N ________________ __________________________________

серия ___________ N ________________ __________________________________

(кому выдано)

______________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

подпись должностного лица

территориального органа МВД России

на региональном уровне)