Приложение N 9. Форма заявления о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

Руководителю (начальнику)

территориального органа МВД России

на региональном уровне

__________________________________

__________________________________

Фамилия (при наличии) <1> ________

Имя (при наличии) <1> ____________

Отчество (при наличии) ___________

Дата рождения ____________________

проживающего (ей) по адресу: _____

__________________________________

(адрес места жительства/

преимущественного проживания)

Документ, удостоверяющий личность

__________________________________

__________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета <2> _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

Прошу продлить мне срок действия статуса вынужденного переселенца в

соответствии с пунктом 5 статьи 5 Закона Российской Федерации от 19 февраля

1993 г. N 4530-1 "О вынужденных переселенцах".

Прошу продлить срок действия статуса вынужденного переселенца моим

несовершеннолетним детям, признанным вынужденными переселенцами:

1. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

удостоверяющий личность (свидетельство о рождении),

адрес проживания, СНИЛС)

2. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

удостоверяющий личность (свидетельство о рождении),

адрес проживания, СНИЛС)

Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где

и по какой причине изменяли _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На обработку персональных данных, указанных в заявлении, в целях

предоставления государственной услуги согласен.

"__" ______________ г.

__________________/_______________

(Ф.И.О.) (подпись)