Документ утрачивает силу в связи с изданием Приказа Минтранса России от 28.12.2020 N 574.
Приказ Минтранса России от 31.01.2014 N 27 (ред. от 21.09.2017) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности...

Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере транспорта предоставления

государственной услуги

по лицензированию

погрузочно-разгрузочной

деятельности применительно

к опасным грузам

на железнодорожном транспорте

(пункт 25)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 21.09.2017 N 367)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

В _____________________________________

(наименование органа лицензирования)

Исх. N ________________

дата "__" _________________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

1. На осуществление вида деятельности

___________________________________________________________________________

(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с

Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011,

N 19, ст. 2716, N 30 (часть I), ст. 4590, N 43, ст. 5971; 2012, N 26, ст.

3446, N 31, ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874, N 27, ст. 3477)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или

приложения к лицензии и виды выполняемых работ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5. Фирменное наименование юридического лица

6. Местонахождение (адрес) юридического лица или место жительства (адрес) физического лица

7. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

8. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

9. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств):

10. Необходимость выдачи лицензии на бумажном носителе (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)

Телефон

(с указанием кода города)

Телефакс

Электронная почта

Приложение: документы на _____ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ________________ _________________________

"__" ____________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Приложение N 2. Опись документов, представленных к заявлению Приложение N 4. Заявление