Приложение N 2. Наряд-допуск на проведение газоопасных работ (рекомендуемый образец)

Утверждаю

______________________________

(наименование организации)

__________________________________

(руководитель эксплуатирующей

организации, или его

уполномоченный заместитель, либо

руководителем филиала (дочернего

общества), ф.и.о.)

__________________________________

(подпись)

"__" ________________ ____ г.

Наряд-допуск N (номер регистрации

в журнале регистрации газоопасных работ)

на проведение газоопасных работ

1. Структурное подразделение (цех, производство, установка) _______________

2. Место проведения работы ________________________________________________

(установка, отделение, участок,

аппарат, коммуникации)

3. Характер выполняемых работ _____________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Ответственный за подготовительные работы _______________________________

(должность, ф.и.о.)

5. Ответственный за проведение работ ______________________________________

(должность, ф.и.о.)

6. Планируемое время проведения работ

Начало __________ время __________ дата ___________________________________

Окончание __________ время __________ дата ________________________________

7. Мероприятия по подготовке объекта к проведению газоопасных работ и

последовательность их проведения __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение ________________________________________________________________

(указываются схемы места проведения работ в границах (осях) установки,

оборудования, трубопроводов с указанием расстояний до границ опасных зон,

схемы пропарки, промывки, продувки, точек отбора анализов воздушной среды,

установки заглушек, создания разъемов фланцевых соединений)

8. Мероприятия, обеспечивающие безопасное проведение работ ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Средства индивидуальной защиты и режим работы __________________________

___________________________________________________________________________

10. Руководитель структурного подразделения _______________________________

(ф.и.о., подпись, дата)

11. Мероприятия согласованы:

Газоспасательная служба ___________________________________________________

(ф.и.о., подпись, дата)

Служба производственного

контроля за соблюдением

требований промышленной безопасности ______________________________________

(ф.и.о., подпись, дата)

и иные структурные подразделения,

на которые возложены полномочия по согласованию

Взаимосвязанные технологические

объекты ___________________________________________________________________

(наименование взаимосвязанного объекта, ф.и.о.

руководителя объекта, подпись, дата)

12. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

14. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ согласно

наряду-допуску выполнены

___________________________________________________________________________

Ответственный за подготовку объекта Ответственный за проведение

газоопасных работ

(ф.и.о., подпись, дата, время) (ф.и.о., подпись, дата, время)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Возможность проведения работ подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(представитель газоспасательной службы,

ф.и.о., подпись, время, дата)

15.1. К производству работ допускаю:

___________________________________________________________________________

(руководитель структурного подразделения,

ф.и.о., подпись, время, дата)

16. Срок действия наряда-допуска продлен

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт _________________

___________________________________________________________________________

(подпись лица, ответственного за проведение работ и руководителя

структурного подразделения, время, дата)