Приложение N 1. Удостоверение

Приложение N 1

к Порядку и условиям оформления

и выдачи специальных удостоверений

единого образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

УДОСТОВЕРЕНИЕ

Серия АА N ****** Предъявитель удостоверения имеет право на

меры социальной поддержки, установленные

Выдано гражданину(ке) ____________________ Законом Российской Федерации "О социальной

(фамилия, защите граждан, подвергшихся воздействию

__________________________________________ радиации вследствие катастрофы на

имя, отчество) Чернобыльской АЭС"

__________________________________________

(проживающему(вшему), работающему(вшему) УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ

в зоне отселения, эвакуированному из зоны И ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ

отчуждения, переселенному(яемому) из зоны РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

отселения, выехавшему добровольно из зоны

проживания с правом на отселение - Дата выдачи "__" _________________ 20__ г.

(нужное записать)

__________________________________________

в (из) нас. пункте(а) ____________________ __________________________________________

(город, село, (уполномоченный орган, выдавший

__________________________________________ удостоверение)

деревня, район, область)

__________________________________________ __________________________________________

__________________________________________

с __________________ по __________________

__________________________________________ М.П. _____________________________________

(время проживания (работы) в этом (подпись руководителя уполномоченного

населенном пункте (число, месяц, год)) органа (заместителя))

подвергшемуся(гося) радиоактивному УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ПРИ

загрязнению вследствие катастрофы на ПРЕДЪЯВЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,

Чернобыльской АЭС. Полученная суммарная ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ

доза облучения _________________ мЗв.

__________________________________________ __________________________________________