Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСС РФ от 24.11.2017 N 578 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 - 2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего...

Сведения для назначения пособия

Сведения для назначения пособия: <11>

Тип занятости работника

┌─┐

│ │ Основное место работы

├─┤

│ │ Внешнее совместительство

└─┘

СНИЛС работника

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

ИНН работника

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┐

Заявление работника о замене календарных годов <12> │ │

└─┘

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│2│0│ │ │ на │2│0│ │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

Неполное рабочее время <13> │ │ Размер ставки │ │,│ │ │ │

└─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сумма среднего заработка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

за расчетный период, из них: <14> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

руб. коп.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

за 20__ год │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

за 20__ год │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

руб. коп.

Число календарных дней ┌─┬─┬─┐

в расчетном периоде <15> │ │ │ │

└─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Приказ о предоставлении от │ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │

отпуска по уходу за ребенком └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(отпуска по беременности N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

и родам) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Период, за который пособие с │ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │

временной нетрудоспособности ├─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┤

не назначается <16> по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата начала отпуска (дд-мм-гггг) с │ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │

Дата окончания отпуска ├─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┤

(дд-мм-гггг) по │ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Период простоя <17> с │ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │

├─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┤

по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сумма среднего дневного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

заработка, сохраняемого за │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

работником в период простоя <18> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

руб. коп.

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Период простоя <17> с │ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │

├─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┤

по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Сумма среднего дневного ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

заработка, сохраняемого за │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

работником в период простоя <18> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

руб. коп.

Подтверждаю, что за получателя пособия (оплаты отпуска) ┌─┐

уплачивались страховые взносы в Фонд социального │ │

страхования Российской Федерации └─┘

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного

подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его

уполномоченного представителя).

___________________________________________________________________________

____________________ __________ М.П.

(подпись) (дата) (при наличии)

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Контактный номер телефона +7 │ │ │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ - │ │ │

(с указанием кода) страхователя └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

(уполномоченного представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации

Документы представлены в полном объеме и проверены.

____________________________ ____________________ ___________

Ф.И.О. (подпись) (дата)

--------------------------------

<1> Форма заполняется на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. По тексту формы отчество указывается при наличии.

<2> Заполняется в случае перечисления пособия на банковский счет застрахованного лица. Не подлежит обязательному заполнению в случае перечисления пособия с использованием платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом.

<3> Заполняется в случае перечисления пособия на банковский счет застрахованного лица, предусматривающий осуществление операций с использованием платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом.

<4> Заполняется, если получателем пособия является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий (пребывающий) на территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием или отпуска застрахованного (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная строка не заполняется.

<5> Заполняется в случае перечисления пособия через организацию почтовой связи.

<6> Сведения о данной справке заполняются при рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни.

<7> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации.

<8> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

<9> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

<10> Для лиц, занятых у нескольких страхователей.

<11> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. В случае предоставления в территориальный орган Фонда электронного реестра сведений для назначения и выплаты соответствующего вида пособия данный раздел страхователем не заполняется.

<12> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2010, N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст. 1208; 2012, N 53, ст. 7601; 2016, N 27, ст. 4183).

<13> Размер ставки заполняется только при неполном рабочем дне (неделе) для случаев расчета из МРОТ - значение проставляется в пределах от 0 до 1, в формате десятичной дроби с тремя знаками после запятой, например: 0,250; 0,500.

<14> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.

<15> Заполняется в случаях исчисления пособия по беременности и родам и ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии с частью 3.1 статьи 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

<16> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 ст. 18; 2010, N 50, ст. 6601).

<17> Заполняется в случае временной нетрудоспособности, наступившей до периода простоя и продолжающейся в период простоя.

<18> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения Приложение N 2. Опись заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий (Форма)