Оборотная сторона

┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐

│13. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства,│ ┌─┐ ┌─┐ │

│препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите │ │ │ Нет │ │ Да │

│организацию и год) │ └─┘ └─┘ │

├──────────────┬────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ Организация│ │ │

│ │ │ │

├──────────────┴────────────────────────────────────────┼────┬────────────┤

│ │Год │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼────┴────────────┤

│14. Были ли Вы осуждены приговором суда на территории │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ Российской Федерации либо привлечены в качестве │ │ │ Нет │ │ Да │

│ обвиняемого? │ └─┘ └─┘ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│15. Имеются ли неисполненные обязательства, наложенные │ │ │ Нет │ │ Да │

│ судом? │ └─┘ └─┘ │

├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤

│ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│16. Имеется ли задолженность по налоговым платежам в │ │ │ Нет │ │ Да │

│ Российской Федерации? │ └─┘ └─┘ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┤

│17. Сведения о настоящем или последнем месте работы на территории │

│ Российской Федерации │

├───────────────────────────┬───────────┬─────────┬──────────┬────────────┤

│ Укажите месяц и год: │поступления│ │увольнения│ │

├───────────────────────────┼───────────┴─────────┴──────────┴────────────┤

│ Должность и место работы│ │

├───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┤

│ Адрес организации │ │

├───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ Если да, то укажите ниже │

│18. Имею проездной документ │ │ Нет│ │ Да. сведения об имеющемся │

│ └─┘ └─┘ документе: │

├──────────────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────────┤

│ Серия │ │Номер │ │Дата выдачи│ │

├──────────────┼──────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────────┤

│ Кем выдан │ │

└──────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘

Я предупрежден(на), что сообщение ложных сведений в заявлении или

представление поддельных документов влечет ответственность, установленную

законодательством Российской Федерации.

С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных,

указанных в заявлении, в целях изготовления, оформления и контроля

проездного документа в течение срока его действия согласен(на).

Подпись заявителя

┌─────────────────────────┬────────────────────┐ ┌───────────────────────┐

│Дата заполнения заявления│ │ │ │

└─────────────────────────┴────────────────────┘ │ │

└───────────────────────┘

Заполняется уполномоченным должностным лицом

---------------------------------------------------------------------------

Сведения, указанные в заявлении, сверены с представленными документами

(удостоверением беженца и личным делом).

┌──────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────────┐

│Дата приема документов│ │ Подпись, фамилия, инициалы │

├──────────────────────┼────────────────────┤ должностного лица, │

│Регистрационный номер │ │ принявшего заявление │

└──────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────────┘

Проездной документ выдан:

┌─────────────┬────────┬────────┬───────────┬─────────────────────────────┐

│ Серия │ │Номер │ │ Подпись получателя │

├─────────────┴────────┼────────┴───────────┤ │

│ Дата выдачи │ │ │

└──────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────────┘