Оборотная сторона

Информация о законном представителе:

┌──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. Фамилия │ │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Имя │ │

├──────────────┴──────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│ Отчество (при наличии)│ │

├──────────────┬──────────┴───────────────┬─────────────────┬─────────────┤

│ │ ┌─┐ ┌─┐ │ │ │

│2. Пол │ │ │ Мужской │ │ Женский │3. Дата рождения │ │

│ │ └─┘ └─┘ │ │ │

├──────────────┴──┬───────────────────────┴─────────────────┴─────────────┤

│4. Место рождения│ │

├─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Имели ранее другие ┌─┐ ┌─┐ Если да, то укажите ниже Ваши│

│ фамилию, имя, отчество? │ │ Да │ │ Нет. предыдущие данные: │

│ └─┘ └─┘ │

├──────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Фамилия │ │

├──────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Имя │ │

├──────────────┴──────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│ Отчество (при наличии)│ │

├──────────────┬──────────┴────┬────────────┬─────────────────────────────┤

│ Дата смены │ │Место смены │ │

├──────────────┴───────────────┴────────────┴─────────────────────────────┤

│6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации│

├─────────────┬────────────────┬────────────┬─────────────────────────────┤

│ Индекс │ │Телефон │ │

├─────────────┼────────────────┴────────────┴─────────────────────────────┤

│ Субъект │ │

├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Район │ │

├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Населенный│ │

│ пункт │ │

├─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Улица │ │

├──────┬──────┴─┬──────┬───┬────────┬───┬────────┬───┬───────────┬────────┤

│ Дом│ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок │с по │

├──────┴────────┴──────┴───┴────────┴───┴────────┴───┴───────────┴────────┤

│7. Удостоверение беженца │

├────────────┬──────┬───────────┬─────────┬───────────┬───────────────────┤

│ Серия │ │Номер │ │ Дата │ │

│ │ │ │ │ выдачи │ │

├────────────┼──────┴───────────┴─────────┴───────────┴───────────────────┤

│ Кем выдано│ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│8. Имею проездной документ │ │ Нет│ │ Да Если да, то укажите ниже │

│ └─┘ └─┘ сведения об имеющемся документе:│

├────────────┬──────┬───────────┬─────────┬───────────┬───────────────────┤

│ Серия │ │Номер │ │ Дата │ │

│ │ │ │ │ выдачи │ │

├────────────┼──────┴───────────┴─────────┴───────────┴───────────────────┤

│ Кем выдано│ │

└────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘

Я предупрежден(на), что сообщение ложных сведений в заявлении или

представление поддельных документов влечет ответственность, установленную

законодательством Российской Федерации.

С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных,

указанных в заявлении, в целях изготовления, оформления и контроля

проездного документа в течение срока его действия согласен(на).

Подпись несовершеннолетнего

гражданина

┌─────────────────────────┬──────────────────┐ ┌──────────────────────────┐

│Дата заполнения заявления│ │ │ │

├─────────────────────────┼──────────────────┤ │ │

│Подпись законного │ │ │ │

│представителя │ │ │ │

└─────────────────────────┴──────────────────┘ └──────────────────────────┘

Заполняется уполномоченным должностным лицом

---------------------------------------------------------------------------

Сведения, указанные в заявлении, сверены с представленными документами

(удостоверением беженца и личным делом).

┌──────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────────┐

│Дата приема документов│ │ Подпись, фамилия, инициалы │

├──────────────────────┼────────────────────┤ должностного лица, │

│Регистрационный номер │ │ принявшего заявление │

└──────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────────┘

Проездной документ выдан:

┌─────────────┬────────┬────────┬───────────┬─────────────────────────────┐

│ Серия │ │Номер │ │ Подпись получателя │

├─────────────┴────────┼────────┴───────────┤ │

│ Дата выдачи │ │ │

└──────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────────┘