Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 25.02.2014 N 108н (ред. от 27.11.2017) "Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета...

Приложение N 4. Заявление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по регистрации

и снятию с регистрационного учета лиц,

добровольно вступивших в правоотношения

по обязательному социальному страхованию

на случай временной нетрудоспособности

и в связи с материнством, утвержденному

приказом Министерства труда и социальной

защиты Российской Федерации

от 25 февраля 2014 г. N 108н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 27.11.2017 N 810н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения

по обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи

с изменением места жительства

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1. ___________________ _______________ ____________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество - при наличии)

2. Адрес

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Телефон (с указанием кода) __________________________

Адрес электронной почты _____________________________

3. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был

зарегистрирован в

___________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(Адрес территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Регистрационный номер страхователя ______________________

Код подчиненности _______________________________________

Прошу уведомления о регистрации в территориальном органе Фонда социального

страхования по новому месту жительства <*>:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ направить в форме электронного

│ │ вручить/ │ │ направить по почте/ │ │ документа (при направлении

└─┘ └─┘ └─┘ заявления через Единый портал)

Подпись заявителя _____________________

Дата ______________________________

--------------------------------

<*> Нужное отметить.

Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма) Приложение N 5. Блок-схема последовательности административных процедур (действий) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации по регистрации в качестве страхователя