Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 25.10.2013 N 574н (ред. от 27.11.2017) "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета...

Приложение N 4. Заявление о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительства (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Фонда социального страхования

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по регистрации

и снятию с регистрационного учета

страхователей - физических лиц,

заключивших трудовой договор

с работником, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 25 октября 2013 г. N 574н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 27.11.2017 N 810н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением

места жительства

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1. _________________ ___________________ __________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество - при наличии)

2. Адрес

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

3. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был

зарегистрирован в _________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(Адрес территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

Код подчиненности _____________________________________

Прошу уведомить о регистрации в территориальном органе Фонда социального

страхования по новому месту жительства <*>

┌─┐ вручить/ ┌─┐ направить по почте/ ┌─┐ направить в форме электронного

│ │ │ │ │ │ документа (при направлении

└─┘ └─┘ └─┘ заявления через Единый портал)

Подпись заявителя _________________________

Дата __________________

--------------------------------

<*> Нужное отметить.

Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица (Форма) Приложение N 5. Блок-схема последовательности действий территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации по регистрации в качестве страхователей