Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Страница N 2. Книга N 1

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N _______________

СТРАНИЦА N 2

_________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)

КНИГА N 1

N отметки

N п/п

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)

АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА <2>

СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА

ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

10

00000037.wmz

00000038.wmz

00000039.wmz

00000040.wmz

Исключен в связи с оформлением специального заявления

Марка N ___, дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

11

00000041.wmz

00000042.wmz

00000043.wmz

00000044.wmz

Исключен в связи с аннулированием заявления по месту нахождения

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

12

00000045.wmz

00000046.wmz

00000047.wmz

00000048.wmz

Исключен в связи с включением по месту жительства

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

13

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя

Подпись члена УИК

Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК

14

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Голосовал вне помещения для голосования

Подпись члена УИК, подпись члена УИК

15

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя

Подпись члена УИК <3>

Голосовал досрочно, дата и время голосования, подпись члена УИК

16

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись лица, помогавшего избирателю

Подпись члена УИК

ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, подпись члена УИК

17

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю

Подпись члена УИК

ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК

18

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Голосовал вне помещения для голосования

Наклеивается отрывная часть марки со специального заявления, подпись члена УИК, подпись члена УИК

19

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес места жительства

Серия и номер (номер) документа

Подпись избирателя

Подпись члена УИК

Наклеивается отрывная часть марки со специального заявления

--------------------------------

<1> Для вынужденных переселенцев, избирателей, зарегистрированных по месту пребывания, - место пребывания. Для лиц, не имеющих регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации, ставится отметка "Не имеется".

<2> Для вынужденных переселенцев - место пребывания. Для лиц, не имеющих регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации, ставится отметка "Не имеется".

<3> Не указывается в случае, если избиратель и член участковой избирательной комиссии при выдаче бюллетеня расписывались в выписке из списка избирателей.