Страница N 1. Книга N 1

N отметки

N п/п

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО

ГОД РОЖДЕНИЯ (В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)

АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА <1>

СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА

ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ

БЮЛЛЕТЕНЬ

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

1

Исключен в связи со смертью

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

2

Исключен в связи со снятием с регистрации по месту жительства

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

3

Исключен в связи с призывом на военную службу

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

4

Исключен в связи с признанием судом недееспособным

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

5

Исключен в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

6

Исключен в связи с выбытием из места временного пребывания

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

7

Исключен в связи с включением по месту временного пребывания на избирательном участке N _____, наименование субъекта Российской Федерации

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

8

Изменились данные избирателя. Включен дополнительно под N ______

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения

9

Исключен в связи с подачей заявления о голосовании по месту нахождения на избирательном участке N ____

Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения