Приложение 27. Форма N 0401301. Лицевой счет клиента учреждения Банка России

Форма N 0401301. ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ КЛИЕНТА УЧРЕЖДЕНИЯ БАНКА РОССИИ

_____________________________________________

<наименование учреждения, выпустившего форму>

<дата, время формирования формы>

Код формы документа по ОКУД 0401301

──────────────────────────────────────────────────────────────────

БИК учреждения Банка России _________________

_____________________________________________

<наименование учреждения Банка России>

ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ

<НАИМЕНОВАНИЕ ВЛАДЕЛЬЦА СЧЕТА>

ЗА <дата совершения операций по счету>

ДПД <дата последнего движения по счету>

ОТВ. ИСП. <подпись>

СЧЕТ N ____________________

ВХОДЯЩИЙ ОСТАТОК

─────┬──┬──────────┬─────┬──────────┬─────┬─────┬───┬────┬────────

N │ВО│ БИК БАНКА│КОРР.│СЧЕТ ОТП- │СЧЕТ │ПР ЗО│ДЕ-│КРЕ-│N СТРО-

ДОК.│ │ КОРР. │СЧЕТ │РАВИТЕЛЯ /│ПОЛУ-│ │БЕТ│ДИТ │ КИ

│ │ │ │ПЛАТЕЛЬ- │ЧАТЕ-│ │ │ │

│ │ │ │ЩИКА │ЛЯ │ │ │ │

─────┼──┼──────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼───┼────┼────────

1 │2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10

─────┴──┴──────────┴─────┴──────────┴─────┴─────┴───┴────┴────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────

ИТОГО ОБОРОТЫ

ИСХОДЯЩИЙ ОСТАТОК

ВЫПИСКА ВЫДАНА ЗА "__" _________ ____ г.

В ПОРЯДКЕ ______________________________

ПОДПИСЬ РАБОТНИКА БАНКА ________________

ДАТА "__" _________ ____ г.