Приложение N 5. Поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (Форма)

____________________________

(наименование подразделения)

____________________________

ПОРУЧЕНИЕ N _____

о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

В соответствии с ______________________________________________________

(указывается нормативный правовой акт,

___________________________________________________________________________

регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)

лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести

проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ______________________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы

индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

тел.: _____________________________

вх. N _________ от _____________ г.

обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление

деятельности по: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _________________

не позднее "__" ______________ г., почтой - в установленном порядке.

___________ _________ ____________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.