Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением

Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:

11. Фамилия, имя, отчество (если имеется) _________________________________

(в случае изменения указать

___________________________________________________________________________

прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения)

12. Число, месяц, год рождения ____________________ 13. Пол _______________

14. Место рождения ________________________________________________________

15. Место жительства (пребывания) _________________________________________

(индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,

___________________________________________________________________________

номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)

16. Документ, удостоверяющий личность, ____________________________________

(номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)

___________________________________________________________________________

(серия, номер, и дата выдачи)

18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) __________________

___________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание

ознакомлен.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и

персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и

объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание,

согласен.

Подлинность представленных документов и достоверность представленных

сведений подтверждаю.

___________________________________

(подпись законного представителя)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заполняется иностранным гражданином, прибывшим │

│ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы │

│ │

│Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в ________│

│_________________________________________________________________________│

│ (наименование подразделения по вопросам миграции территориального │

│ органа МВД России на региональном или районном уровне) │

│сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом│

│иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных│

│заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых│

│определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. N 384н│

│"Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих│

│опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо│

│аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан│

│и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или│

│разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка│

│подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского│

│заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний". │

│ _______________________________________│

│ (подпись заявителя, Ф.И.О.) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_________________________________________ ___________ _____________________

(должность уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы)

лица, принявшего документы) <1>