Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________

(фамилия и имя указываются

___________________________________________________________________________

буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов

___________________________________________________________________________

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) в случае

___________________________________________________________________________

изменения фамилии, имени, отчества, указать прежние фамилии, имена,

отчества, причину и дату изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в

настоящее время (имели прежде) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________

(номер и серия документа,

кем и когда выдан)

6. Национальность _________________________________________________________

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона _________________________________

___________________________________________________________________________

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились

на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) __________________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве

Российской Федерации ______________________________________________________

(если да, то указать фамилию, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(если имеется), дату рождения и документ,

подтверждающий нетрудоспособность)

11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника

Государственной программы) ________________________________________________

(если да, то указывается номер

___________________________________________________________________________

свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документе о соответствующем уровне образования,

специальность, название профессии, направление подготовки _________________

___________________________________________________________________________

(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную

___________________________________________________________________________

деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) __________________________

(номер диплома,

дата и место выдачи)

14. Семейное положение ____________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

___________________________________________________________________________

вдовец (вдова), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),

дата и место выдачи)

15. Члены семьи (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,

предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным

программам, образовательным программам среднего профессионального

образования и образовательным программам высшего образования, военную

службу) <4>:

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________

___________________________________________________________________________

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации

___________________________________________________________________________

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской

Федерации _________________________________________________________________

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или

особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания,

дату отбытия наказания)

21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства _____________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне

может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в

случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г.

N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Заполняется иностранным гражданином, прибывшим │

│ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы │

│ │

│Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в ________│

│_________________________________________________________________________│

│ (наименование подразделения по вопросам миграции территориального │

│ органа МВД России на региональном или районном уровне) │

│сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом│

│иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных│

│заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых│

│определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. N 384н│

│"Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих│

│опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо│

│аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан│

│и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или│

│разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка│

│подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского│

│заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний". │

│ _______________________________________│

│ (подпись заявителя, Ф.И.О.) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных

сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание,

согласен.

"__" _____________ 20__ г. ________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется

в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_______________________________________ ____________ ______________________

(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)

должностного лица, принявшего

документы)