Приложение N 4. Заявление на получение информации о статусе сертификата ключа проверки электронной подписи

Приложение N 4

к Регламенту

Удостоверяющего центра

Федерального казначейства,

утвержденному приказом

Федерального казначейства

от 31 июля 2015 г. N 197

Заявление

на получение информации о статусе сертификата ключа

проверки электронной подписи

_________________________________ "__" ____________ 20__ г.

(наименование населенного пункта) (дата)

___________________________________________________________________________

(полное наименование Заявителя)

в лице <*> ________________________________________________________________

(ФИО лица, действующего от имени Заявителя)

действующего на основании <*> _____________________________________________

___________________________________________________________________________

в связи с _________________________________________________________________

(причина проверки статуса сертификата)

просит предоставить сведения о статусе сертификата ключа проверки

электронной подписи, содержащего следующие сведения:

Серийный номер

сертификата __________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Наименование организации __________________________________________________

ОГРН, ИНН организации __________________________________________________

СНИЛС __________________________________________________

в период с __ часов __ минут __.__. 20__ г. по __ часов __ минут __.__.

20__ г.

Справку необходимо предоставить по

адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес получателя (включая индекс) либо e-mail)

______________________________________/___________/____________________

(лицо, действующее от имени Заявителя) (подпись) (Фамилия И.О.)

М.П. "__" ___________ 20__ г.

--------------------------------

<*> Не заполняется при обращении индивидуального предпринимателя.