I. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВЛЯЕМОМ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

замещаемая должность, с какого времени, специальное звание

по штатному расписанию, номер и дата приказа об утверждении

штатного расписания, тарифный разряд)

представляется к __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(к зачислению в кадровый резерв, оставлению в кадровом резерве,

исключению из кадрового резерва)

Дата рождения _____________________________________________________________

Специальное звание ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты приказа)

На военной службе _________________________________________________________

(с какого по какое время)

На службе в федеральных органах исполнительной власти, предусматривающей

присвоение специального звания ____________________________________________

(с какого по какое время)

Образование: ____________________________________________

а) гражданское ____________________________________________

___________________________________________________________________________

б) военное (военно-специальное) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(образовательные организации, годы их окончания, специальность)

Участие в боевых действиях, ранения _______________________________________

___________________________________________________________________________

(место, год участия)

Вывод по последней аттестации за 20 __ г. _________________________________

___________________________________________________________________________

Личный номер __________________

Контракт заключен на ____________________________ приказом ________________

______________________________________________ от ______________ N ________