Приложение N 3. Заявление на выдачу реэкспортного фитосанитарного сертификата (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по ветеринарному

и фитосанитарному надзору

по предоставлению государственной

услуги по выдаче фитосанитарного

сертификата, реэкспортного

фитосанитарного сертификата,

карантинного сертификата

(Форма)

__________________________________________

(наименование территориального управления

Россельхознадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу реэкспортного фитосанитарного сертификата

Экспортер и адрес его места

нахождения ________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Получатель и адрес его места

нахождения ________________________________________________________________

Количество мест и описание упаковки _______________________________________

Отличительные знаки (маркировка) __________________________________________

Место происхождения груза _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ о происхождении груза ____________________________________________

Номер и дата фитосанитарного сертификата, сопровождающего груз ____________

Способ транспортировки груза (автомобильный, морской (речной), воздушный,

железнодорожный ___________________________________________________________

Пункт ввоза (пункт прибытия в страну окончательного назначения) ___________

___________________________________________________________________________

Наименование продукции и ее количество (кг, тонн, куб. м, кв. м, пог. м,

шт.)

___________________________________________________________________________

Ботаническое название растений ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель отправителя груза (ФИО) _____________________________________

___________________________________________________________________________

(расшифровка подписи) "__________" 201 г.

М.П. (при наличии)

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты _________________________