Приложение N 4. Заявление на выдачу карантинного сертификата (Форма)

____________________________________________

(наименование территориального управления

Россельхознадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу карантинного сертификата

Регион назначения (субъект Российской Федерации) __________________________

Отправитель/грузоотправитель и его адрес __________________________________

___________________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Получатель/грузополучатель и его адрес ____________________________________

Пункт отправления груза ___________________________________________________

Пункт назначения груза ____________________________________________________

Место выгрузки, место хранения груза (адрес склада) _______________________

___________________________________________________________________________

Наименование подкарантинной продукции (груза, материала) __________________

___________________________________________________________________________

Порода древесины (лесоматериалов) _________________________________________

Место происхождения груза _________________________________________________

Номер и дата экспертного заключения о фитосанитарном состоянии

подкарантинной продукции __________________________________________________

Номер и дата акта обеззараживания _________________________________________

Выписка из лесной декларации (для лесоматериалов) _________________________

Количество мест, масса, объем и иное (кг, тонн, куб. м, кв. м, пог. м, шт.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о транспортных средствах _________________________________________

(вид транспортного средства)

Отличительные знаки (маркировка) __________________________________________

Представитель отправителя груза (ФИО) _____________________________________

___________________________________________________________________________

(расшифровка подписи) "__________" 201 г.

М.П. (при наличии)

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты _________________________