Приложение N 2. Заявление на выдачу фитосанитарного сертификата (Форма)

__________________________________________

(наименование территориального управления

Россельхознадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу фитосанитарного сертификата

Экспортер и адрес его места

нахождения ________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Получатель и адрес его места

нахождения ________________________________________________________________

Количество мест и описание упаковки _______________________________________

Отличительные знаки (маркировка) __________________________________________

Место происхождения груза _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ о происхождении груза (лесная декларация, договор аренды лесных

участков, договор купли-продажи, счет-фактура) ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер и дата экспертного заключения о фитосанитарном состоянии

подкарантинной продукции __________________________________________________

Способ транспортировки груза (автомобильный, морской (речной), воздушный,

железнодорожный ___________________________________________________________

Пункт ввоза или страна назначения (пункт прибытия или страна окончательного

назначения) _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование продукции и ее количество (кг, тонн, куб. м, кв. м, пог. м,

шт.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ботаническое название растений ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель отправителя груза (ФИО) _____________________________________

___________________________________________________________________________

(расшифровка подписи) "__________" 201 г.

М.П. (при наличии)

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты _________________________