Приложение N 4. Заявление (рекомендуемый образец)

Руководителю

_____________________________________

(наименование страховой организации

и ее почтовый адрес)

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _________

_____________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в

связи с ___________________________________________________________________

(указывается основание для обращения - страховой случай)

Страховую сумму по иным федеральным законам, иным нормативным правовым

актам Российской Федерации по данному основанию получал(а) ________________

(если получал(а),

___________________________________________________________________________

то указать, когда и кем произведена выплата)

Ранее с заявлением о выплате страховой суммы обращался (не обращался)

<*> _______________________________________________________________________

(если обращался, то указать прежнюю группу инвалидности, когда и куда

___________________________________________________________________________

обращался с заявлением, получал/не получал страховую сумму, размер

___________________________________________________________________________

страховой суммы в случае ее получения)

Выплату страховой суммы прошу произвести через

___________________________________________________________________________

(наименование учреждения отделения (филиала) банка, его полные платежные

реквизиты и номер счета)

Приложения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________ /___________________________/

(подпись) (фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя ________________________ заверяю ____________________

(фамилия и инициалы) (должность)

____________________________________ _____________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

М.П.