Приложение N 3. Основные сведения

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

о повреждении ________________________________________________

(автомобильных дорог и сооружений на них)

и материальном ущербе от _____________________________________

(наводнения, ураганного (штормового)

ветра, землетрясения и прочих

чрезвычайных ситуаций)

______________________________________________________________

(хозяйство, район, субъект Российской Федерации)

┌─────────┬───────────┬──────────────┬──────┬──────────┬──────────┬────────┬───────┬─────────┐

│Наимено- │ Степень │ Краткая │Год │Балансовая│Начисления│Остаточ-│ Сумма │Возмещен-│

│вание │повреждения│характеристика│возве-│стоимость │на износ │ная сто-│ущерба │ный ущерб│

│повреж- │ (сильная, │ повреждения │дения │ (тыс. │(амортиза-│имость │ (тыс. │страховой│

│денного │ средняя, │ (покрытия, │ │ рублей) │ция) на │(тыс. │рублей)│организа-│

│объекта │ слабая) │ дорожной │ │ │____ год │рублей) │ │цией │

│дорожного│ │ одежды, │ │ │ │ │ │(тыс. │

│хозяйства│ │ искусственных│ │ │ │ │ │рублей) │

│ │ │ сооружений) │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴───────────┴──────────────┴──────┴──────────┴──────────┴────────┴───────┴─────────┘

Руководитель органа управления

дорожным хозяйством ______________________________________________

(подпись) (дата) (Ф.И.О.)