Оборотная сторона

3. По всем вопросам, связанным с исполнением настоящего заявления,

уведомлять меня (нужное отметить):

┌─┐

│ │ по адресу: _____________________________________________________________

└─┘

┌─┐

│ │ по телефону: код ________ N ___________________________________________

└─┘

Я ознакомлен(а) с тем, что в случае если я не обращусь в подразделение

Банка России за получением денежной наличности в течение 90 календарных

дней со дня приема заявления, денежные средства будут возвращены в полевое

учреждение Банка России Красноармейское.

Даю свое согласие на обработку Банком России (адрес Банка России:

107016, Москва, ул. Неглинная, 12) моих персональных данных в соответствии

с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных", включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование,

уничтожение, а также на передачу моих персональных данных третьим лицам, с

использованием и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие распространяется на обработку моих персональных

данных с целью, указанной в настоящем заявлении.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва путем

направления в Банк России письменного сообщения об указанном отзыве в

произвольной форме.

________________________ ________________________

(личная подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.

Заявление проверено и принято к исполнению.

принята для возврата вклада / вкладная книжка

не представлялась

Вкладная книжка N _________ -----------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

Уполномоченный работник __________________ _______________________

(личная подпись) (инициалы, фамилия)

(штамп подразделения Банка России)

Отметка банка:

Для перевода денежных средств в ___________________________________________

(наименование подразделения Банка России)

БИК N _____________________________________________________________________

открыт счет N _____________________________________________________________

Наименование счета ________________________________________________________

Операционный работник ____________________ ________________________________

(личная подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.