Приложение 5. Справка об отправке (выдаче) марок уполномоченным таможенным органам

┌───┬──────────┬────────┬────────────┬─────┬───────────┬─────────┐

│ N │Уполномо- │N заявки│Номенклатура│Серия│Количество │Дата от- │

│п/п│ченный та-│ │ марок, их │марок│марок, штук│правки │

│ │моженный │ │объем и вид │ │ │(выдачи) │

│ │орган │ │ │ │ │марок │

├───┼──────────┼────────┼────────────┼─────┼───────────┼─────────┤

│ │ │ ├────────────┼─────┼───────────┼─────────┤

│ │ │ ├────────────┼─────┼───────────┼─────────┤

├───┼──────────┼────────┼────────────┼─────┼───────────┼─────────┤

│ │ │ ├────────────┼─────┼───────────┼─────────┤

│ │ │ ├────────────┼─────┼───────────┼─────────┤

└───┴──────────┴────────┴────────────┴─────┴───────────┴─────────┘

Начальник Центральной

акцизной таможни _______________

(подпись)