Приложение 3. Образец заявления на участие в ГВЭ

Руководителю

образовательной организации

____________________

Заявление

Наименование документа, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА в форма ГВЭ по следующим

учебным предметам:

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности

психофизического развития, для сдачи ГВЭ, подтверждаемого:

┌─┐

│ │ копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

└─┘

┌─┐

│ │ оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки,

└─┘ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

___________________________________________________________________________

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

особенности психофизического развития

┌─┐

│ │ Специализированная аудитория

└─┘

┌─┐

│ │ Увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ГВЭ

└─┘ на 1,5 часа

┌─┐

│ │

└─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя ______________/______________________ (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.