Приложение N 2. Заявление о выплате страховой суммы

Руководителю _________________________________

(наименование страховщика

______________________________________________

по обязательному государственному страхованию)

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________,

(указывается полный домашний адрес)

______________________________________________

документ, удостоверяющий личность,

серия _______ N ______________________________

выдан ________________________________________

(кем и когда выдан)

Контактный телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по

обязательному государственному страхованию в связи с ______________________

(причина обращения

___________________________________________________________________________

(страховой случай) в соответствии со статьей 4 Федерального закона

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________

(получал, не получал)

Выплату прошу произвести через:

___________________________________________________________________________

(наименование учреждения, отделения (филиала) банка, его полные платежные

реквизиты и номер счета)

___________________________________________________________________________

(почтовым переводом (указываются полные реквизиты получателя), (иной

способ - по соглашению со страховщиком)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ я, ______________________________, отказываюсь от получения

(фамилия, инициалы)

страховой суммы по обязательному государственному страхованию,

причитающейся мне согласно иным федеральным законам и нормативным

правовым актам Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.

Подпись заявителя ____________________

Подпись ______________________________________________________ удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия начальника спасательного воинского

___________________________________________________________________________

формирования, учреждения, организации МЧС России)

М.П.