Приложение N 6. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая в случае увольнения в связи с признанием их ВВК не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученные застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы, военных сборов

Угловой штамп

спасательного воинского

формирования, учреждения,

организации МЧС России

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая в случае

увольнения в связи с признанием их ВВК не годными к военной службе

или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья

(ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученные

застрахованным лицом в период прохождения военной

службы, службы, военных сборов

N ________ "__" ________ 20__ г.

_________________________________________________________________________,

(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходящему военную службу, службу, призванного на военные сборы в ________

___________________________________________________________________________

(указывается подразделение МЧС России)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│1│ │2│ │3│

(зачеркнуть нужный квадрат: └─┘ └─┘ └─┘

1 - центральный аппарат МЧС России

2 - спасательные воинские формирования МЧС России

3 - учреждения, организации МЧС России)

находящегося в ведении МЧС России,

"__" ______ 20__ г. получил ____________ увечье (ранение, травму, контузию)

(тяжелое

или легкое)

при следующих обстоятельствах _____________________________________________

(указываются подробные обстоятельства

___________________________________________________________________________

и причины страхового события по материалам служебной проверки

___________________________________________________________________________

либо органов следствия (дознания), решения суда)

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _____________________

(фамилия и инициалы)

Уголовное дело ____________________________________________________________

(возбуждалось или не возбуждалось)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы

согласно Федеральному закону от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном

государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной

службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".

Начальник спасательного воинского формирования,

учреждения, организации МЧС России

___________________ (____________________________)

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.