|
|
ФЕДЕРАЦИЯ БОКСА РОССИИ
|
|
ДЕПАРТАМЕНТ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БОКСА
|
Федерация бокса России
Лужнецкая наб., 8
119671, Москва
Российская Федерация
Тел.: +7 495 637 09 36
e-mail: profbox@rusboxing.ru
|
|
|
АНКЕТА УЧАСТНИКА
|
|
Фамилия, Имя, Отчество ____________________________________________________
|
|
|
|
|
Дата рожд. _______________________________
|
Менеджер ______________________
|
|
день, месяц, год
|
|
|
Гражданство: _____________________________
|
Секундант ______________________
|
|
|
|
|
Город ___________________________________
|
Лицензия ФБР N ________________
|
|
|
(если иная, указать)
|
|
Страховое свидетельство ___________________
|
Вес кг _________ Рост см __________
|
|
|
|
|
|
ДА/НЕТ
|
|
|
при необходимости пояснить
|
|
Дата последнего боя, результат
|
|
|
Беспокоит ли Вас что-либо в состоянии здоровья (головные боли или головокружение, расстройство зрения, др.), может ли что-либо помешать Вашему участию в матче?
|
|
|
Какие заболевания или травмы Вы перенесли в период 120 дней до этого боя?
|
|
|
Перенесли ли Вы нокаут/нокдаун в период 120 дней до этого боя
Рекомендации врача по этому поводу.
|
|
|
Какие мед. препараты, витамины, средства сгонки веса
Вы применяли в период 120 дней до этого боя?
|
|
|
Ваш вес за 7 дней до этого боя
|
|
|
Дата последнего КТ/MRI головного мозга
|
|
|
Известно ли Вам о том, что во время боя разрешены только чистая вода, раствор адреналина 1/1000 и белый вазелин?
|
|
|
Знаете ли Вы правила антидопингового контроля и готовы ли пройти тест?
|
|
|
Имеете ли Вы письменные (нерасторгнутый контракт) или устные обязательства, препятствующие Вашему участию в бое?
|
|
|
|
|
Я, нижеподписавшийся боксер, понимаю степень риска и принимаю на себя ответственность за возможное причинение ущерба здоровью в результате моего участия в матче. Подтверждаю наличие у меня свидетельства о медицинском страховании в случае травм на ринге.
|
|
|
|
Дата _________________ Подпись ____________________
|
|
|
|
Заключение врача о допуске к бою: _____________________________________
|
|
|
|
Фамилия врача _______________________
|
Подпись _________________________
|
|
|
|
Зафиксированный вес _________________
|
Супервайзер _____________________
|
|
|
|
Рекомендации врача после боя: _______________________________________________
Я _________________________________________
старший секундант боксера ___________________________________________
принимаю на себя ответственность за решение о выходе боксера на ринг, контроль состояния боксера во время боя, а также за своевременный отказ от продолжения боя в случае неудовлетворительного состояния боксера _____" _______________ 201_ г.
|
