Приложение N 1. Справка об изменении пола (Форма N 087/у)

Штамп медицинской организации Медицинская документация

Форма N 087/у

Утверждена

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от "__" ________ 2017 г. N ____

об изменении пола

от "__" ________ 20__ г. N _____________

Справка выдана врачебной комиссией ________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации)

гражданину(-ке), __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____" ___________ _____ года рождения, зарегистрированному(-ой)

(день) (месяц) (год)

по адресу ________________________________________________________________,

(адрес места регистрации)

в том, что у него (нее) произошла половая переориентация с ________________

на ________________ и в соответствии со статьей 70 Федерального закона

от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (далее -

Федеральный закон N 143-ФЗ), пункта 2 статьи 19 и пункта 1 статьи 47

Гражданского кодекса Российской Федерации, он (она) нуждается во внесении

соответствующего изменения в запись актов гражданского состояния.

Данная информация согласно статье 12 Федерального закона N 143-ФЗ является

конфиденциальной и разглашению не подлежит.

Председатель комиссии _________________ ______________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

М.П. <*>

Члены комиссии:

Врач-психиатр _________________ ______________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Врач-сексолог _________________ ______________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)

Медицинский психолог _________________ ______________________________

(подпись) (И.О. Фамилия)