Форма	Приложение № 2
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 2 ноября 2017 г. № 539	

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес места нахождения)
Справка о наличии счетов
Банк (иная кредитная организация) (филиал банка (иной кредитной организации)

(полное фирменное или сокращенное фирменное наименование банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной кредитной организации) 
в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
ИНН											КПП										

БИК										

В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации от		

№		
в отношении

(полное наименование организации, Ф.И.О.1 индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер	Код
в территориальном органе Фонда														подчиненности						
социального страхования Российской Федерации
ИНН/КИО													КПП										

1. Представляет информацию о счетах, открытых в банке (иной кредитной организации) (филиале банка		
(иной кредитной организации)) указанному лицу 2
1	2	3	4	5	
номер счета	вид счета	цифровой код валюты счета
(в соответствии с Общероссийским классификатором валют)	дата
открытия
счета
(дд.мм.гг)	дата закрытия счета (дд.мм.гг)3	

2. Сообщает об отсутствии счетов в банке (иной кредитной организации) (филиале банка (иной
кредитной организации) у указанного лица 2		

Указанная информация представляется по состоянию на	«		»		20		г.	
Уполномоченный представитель банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной кредитной организации)
							
(должность)		(Ф.И.О.)1		(подпись)		(дата)	
М.П. (при наличии)