Форма	Приложение № 4
к приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 2 ноября 2017 г. № 539	

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(адрес места нахождения)
Выписка по операциям на счетах
Банк (иная кредитная организация) (филиал банка (иной кредитной организации)

(полное фирменное или сокращенное фирменное наименование банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной кредитной организации) 
в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
ИНН											КПП										

БИК										

В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации от		№		
в отношении

(полное наименование организации, Ф.И.О.1 индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер	Код
в территориальном органе Фонда														подчиненности						

ИНН/КИО											КПП										
представляет выписку по счету
№																					

(цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским классификатором валют
дата открытия счета		дата закрытия счета		

за период с		по		
Таблица 1
№ п/п	Дата совершения операции (дд.мм.гг)	Реквизиты документа, на основании которого была совершена операция по счету	Реквизиты банка (иной кредитной организации) (филиал банка (иной кредитной организации)) плательщика/получателя денежных средств	Реквизиты плательщика/получателя денежных средств	Сумма операции по счету	Назначение платежа	
		вид (шифр)	номер	дата	номер корреспондентского счета	Наименование	БИК (SWIFT BIC или иной равноценный реквизит иностранного банка)	Наименование/Ф.И.О.	ИНН/
КИО	КПП	номер счета	по дебету	по кредиту		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
															
Таблица 2
Остаток по счету
на начало периода	Сумма по дебету счета за период	Сумма по кредиту счета за период	Остаток по счету
на конец периода	
1	2	3	4	
				
Информация по следующим счетам отсутствует:
№																					

(цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским классификатором валют.

Пояснение к заполнению таблиц 1 и 2.
В таблице 1 информация указывается в порядке осуществления операций по счету.
В графах 13 и 14 таблицы 1 и графах 1 – 4 таблицы 2 указываются суммы в единицах валюты счета, где целая часть отделяется от дробной части знаком тире «–», дробная часть указывается двумя знаками.
В графе 3 таблицы 1 указывается условное обозначение (шифр) проведенного документа в соответствии с Перечнем условных обозначений (шифров) документов, проводимых по счетам в кредитных организациях, приведенным в приложении 1 к Плану счетов бухгалтерского учета для кредитных организаций и порядку его применения (приложение к Положению Банка России от 27 февраля 2017 г. № 579-П «О Плане счетов бухгалтерского учета для кредитных организаций и порядке его применения» (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 20 марта 2017 г., регистрационный № 46021) (с изменениями, внесенными указаниями Банка России от 5 июля 2017 г. № 4450-У (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 20 июля 2017 г., регистрационный № 47474).
В графы 4 – 12, 15 таблицы 1 переносится без изменений вся информация из реквизитов расчетных, кассовых и иных документов, на основании которых проведены операции, и при печати может в рамках графы переноситься из строки в строку.
Порядок составления таблицы 1 по расчетным операциям в валюте Российской Федерации:
в графу 4 переносится информация из поля «№» документа;
в графу 5 переносится информация из поля «Дата» документа;
в графу 6 переносится информация из поля «Сч. №» банка плательщика в случае представления выписки банком получателя или, соответственно, из поля «Сч. №» банка получателя в случае представления выписки банком плательщика;
в графу 7 аналогично переносится информация из поля «Банк плательщика»/«Банк получателя»;
в графу 8 аналогично переносится информация из поля «БИК банка (иной кредитной организации) (наименование, международный банковский идентификационный код SWIFT BIC или иной равноценный реквизит иностранного банка) плательщика (получателя) денежных средств»;
в графу 9 переносится информация из поля «Плательщик» в случае представления выписки банком получателя или, соответственно, из поля «Получатель» в случае представления выписки банком плательщика;
в графу 10 аналогично переносится информация из поля «ИНН» плательщика/получателя;
в графу 11 аналогично переносится информация из поля «КПП» плательщика/получателя;
в графу 12 аналогично переносится информация из поля «Сч. №» плательщика/получателя;
в графу 15 переносится информация из поля «Назначение платежа».
Порядок составления таблицы 1 по операциям с наличными денежными средствами, проводимым на основании кассовых документов (объявление на взнос наличными, препроводительная ведомость к сумке, приходный кассовый ордер, денежный чек, расходный кассовый ордер):
в графу 4 переносится информация из поля, предназначенного для указания номера документа;
в графу 5 переносится информация из поля, предназначенного для указания даты документа;
в графу 9 переносится информация из поля «От кого» (объявление на взнос наличными, препроводительная ведомость к сумке, приходный кассовый ордер), «Заплатите» (денежный чек), «Выдать» (расходный кассовый ордер);
в графу 12 переносится информация из поля «Дебет, сч. №» (объявление на взнос наличными, препроводительная ведомость к сумке, приходный кассовый ордер), из поля «Кредит, сч. №» (расходный кассовый ордер), при осуществлении операции на основании денежного чека в графе 12 проставляется прочерк;
в графу 15 переносится информация из поля «Источник поступления» (объявление на взнос наличными, приходный кассовый ордер), «Направление выдачи» (денежный чек, расходный кассовый ордер).
Порядок составления таблицы 1 по расчетным операциям в иностранной валюте:
в графу 4 переносится без изменений информация из поля, предназначенного для указания номера документа;
в графу 5 переносится без изменений информация из поля, предназначенного для указания даты документа;
в графу 7 переносится без изменений вся информация из реквизитов, предназначенных для указания реквизитов банка плательщика в случае представления выписки банком получателя или, соответственно, банка получателя в случае представления выписки банком плательщика;
в графу 9 переносится без изменений вся информация из реквизитов, предназначенных для указания реквизитов плательщика в случае представления выписки банком получателя или, соответственно, получателя в случае представления выписки банком плательщика;
в графу 15 переносится без изменений вся информация из реквизитов, предназначенных для указания назначения платежа и дополнительной информации о платеже.
Составление таблицы 1 по иным операциям заключается в переносе информации, необходимой для заполнения данной таблицы, из реквизитов документов, являющихся основанием для проведения операций, в графы таблицы.
При указании в одной графе таблицы 1 данных из разных реквизитов документа, на основании которого была осуществлена операция, эти данные разделяются двумя точками с запятой «;;».
В выписку по операциям на корреспондентском счете банка (корреспондентском субсчете филиала банка) (иной кредитной организации) включаются операции, если в качестве реквизитов плательщика или получателя средств в документе, на основании которого проведены операции, указаны только реквизиты банка (филиала банка) (иной кредитной организации), являющегося плательщиком или получателем средств соответственно, по операциям на корреспондентском счете (субсчете) которого запрошена выписка.
В выписку по операциям на корреспондентском счете банка (корреспондентском субсчете филиала банка) (иной кредитной организации), совершенным на основании распоряжения на общую сумму с реестром, включается информация об операциях, указанных в реестре, прилагаемом к распоряжению на общую сумму с реестром, если в качестве реквизитов плательщика или получателя средств в распоряжении и реестре указаны только реквизиты банка (филиала банка) (иной кредитной организации), являющегося плательщиком или получателем средств соответственно, по операциям на корреспондентском счете (субсчете) которого запрошена выписка.
Если информация для заполнения графы отсутствует, то на ее месте ставится прочерк.
Уполномоченный представитель банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной кредитной организации)
							
(должность)		(Ф.И.О.)1		(подпись)		(дата)	
М.П. (при наличии)