Приложение N 4. Протокол об административном правонарушении (Рекомендуемый образец)

ПРОТОКОЛ 00AA000000

об административном правонарушении

(_________________________________________________________________)

(регистрационный номер по подсистеме "Административная практика")

"__" __________ 20__ г. "___" час. "___" мин. ___________________

(дата составления) (время составления) (место составления)

Я, ____________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подразделение, фамилия, инициалы

должностного лица, составившего протокол)

в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что

гражданин(ка)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

фамилия имя отчество (при наличии)

____________________________________, русским языком ______________________

(дата и место рождения, гражданство) (владеет/не владеет)

зарегистрированный(ая) по месту жительства/пребывания _____________________

____________________________________________________ телефон: _____________

фактически проживающий(ая) ________________________________________________

____________________________________________________ телефон: _____________

работающий(ая)/служащий(ая) _______________________________________________

(наименование и адрес местонахождения

организации, телефон)

__________________________________________, должность _____________________

водительское удостоверение (документ, удостоверяющий личность) ____________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

управляя транспортным средством ___________________________________________

(марка, модель, государственный

регистрационный знак)

принадлежащим _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), организация, адрес)

___________________________________________________________________________

состоящим на учете ________________________________________________________

"__" _____ 20__ г. в "__" час. "__" мин. на ______________________________

(дата, время совершения (место совершения

административного правонарушения) административного правонарушения)

совершил(а) нарушение _____________________________________________________

(пункт нормативного правового акта, существо нарушения,

___________________________________________________________________________

при применении специальных технических средств указываются их показания,

наименование, номер)

ответственность за которое предусмотрена частью __ статьи ____ Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях.

Сведения о свидетелях и потерпевших ___________________________________

(свидетель/потерпевший)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства, телефон)

Лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении, разъяснены права, предусмотренные статьей 25.1 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях, а также

статьей 51 Конституции Российской Федерации.

Свидетелям _________________________________ разъяснены ответственность

за заведомо ложные показания, права и обязанности, предусмотренные статьями

17.9, 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях.

Потерпевшим _________________________________________ разъяснены права,

предусмотренные статьей 25.2 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях, а также статьей 51 Конституции Российской

Федерации.

Иные сведения, необходимые для разрешения дела ________________________

(в том числе запись

о применении мер

___________________________________________________________________________

обеспечения производства по делу об административном правонарушении,

данные о предоставлении переводчика)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К протоколу прилагается _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Место и время рассмотрения дела об административном правонарушении ____

___________________________________________________________________________

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении, показания потерпевших и свидетелей (в

случае необходимости записываются и приобщаются к делу): __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ходатайствую о рассмотрении дела об административном правонарушении по

месту моего жительства _________________________________________ _________

(республика, край, область, город, район) (подпись)

Согласен на уведомление меня о месте и времени рассмотрения дела об

административном правонарушении посредством СМС-сообщения по телефону

___________________________________ _______________________

(номер мобильного телефона) (подпись)

Лицо, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении, ознакомлено с протоколом.

Объяснения и замечания по содержанию протокола: _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись лица, в отношении которого возбуждено

дело об административном правонарушении

(запись о его отказе от подписания протокола) ____________________

Подпись должностного лица, составившего протокол ____________________

Копию протокола получил(а) ____________________________________________

(подпись потерпевшего)

Копию протокола получил(а) ____________________________________________

(подпись лица, в отношении которого возбуждено

дело об административном правонарушении)