Приложение. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина для получения лицензии на приобретение оружия (Форма N 046-1)

Министерство код формы по ОКУД

здравоохранения

Российской Федерации код формы по ОКПО

наименование учреждения Медицинская документация

_______________________ форма N 046-1

Утверждена Министерством

здравоохранения

Российской Федерации

от 11.09.2000 N 344

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА

ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ОРУЖИЯ

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Пол ______________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

┌─────────────┬──────────────────┬───────┬───────────────────────┐

│ Специалист │ Наличие │ Дата │ Фамилия врача │

│ │ противопоказаний │(число,│ подпись │

│ │ (подчеркнуть) │ месяц)│ │

├─────────────┼──────────────────┼───────┼───────────────────────┤

│1. Врач- │выявлено │ │ │

│психиатр │не выявлено │ │ │

│ │ │ │ │

│2. Врач- │выявлено │ │ │

│психиатр │не выявлено │ │ │

│нарколог │ │ │ │

│ │ │ │ │

│3. Врач- │выявлено │ │ │

│офтальмолог │не выявлено │ │ │

│ │ │ │ │

│4. Врач- │выявлено │ │ │

│терапевт │не выявлено │ │ │

│ │ │ │ │

│Заключение │клинико- │ │печать ЛПУ │

│ │экспертной │ │ │

│ │комиссии │ │ │

└─────────────┴──────────────────┴───────┴───────────────────────┘