Приложение 9. Форма заявления об изменении условий или о расторжении договора водопользования (Образец)

_______________________________

(наименование уполномоченного

органа государственной власти

субъекта Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица,

Ф.И.О. заявителя - частного лица)

действующего на основании:

┌─┐

│ │ устава

├─┤

│ │ положения

├─┤

│ │ иное (указать вид документа)

└─┘

__________________________________________________________________________,

Зарегистрированного

---------------------------------------------------------------------------

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица

______________________________________________ от "__" ___________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ________________ г. ___________________________________________,

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты

---------------------------------------------------------------------------

В лице

---------------------------------------------------------------------------

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения

---------------------------------------------------------------------------

паспорт серии ___________ N ________________ код подразделения ___________,

___________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" __________________ г. _________________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания

---------------------------------------------------------------------------

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон________________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности

---------------------------------------------------------------------------

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического

лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

---------------------------------------------------------------------------

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________________ г., N в реестре _______________

по иным основаниям

---------------------------------------------------------------------------

(наименование и реквизиты документа)

Договор водопользования: ___________________________ "__" _________ 20__ г.

(место заключения договора)

N ______________________

Прошу ____________________________________________________________________,

(указывается тема заявления: "изменить условия договора

водопользования", "расторгнуть договор водопользования")

в силу следующих причин:

__________________________________________________________________________;

(указывается изменение и причина изменения договора

либо причина расторжения договора)

Приложение:

1. Исключен

2. Обосновывающие материалы:

2.1. _____________________________________________________________________;

2.2. _____________________________________________________________________;

2.3. _____________________________________________________________________;

2.4. _____________________________________________________________________.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ______________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

___________________________ /_____________________________________________/

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ____________________