Приложение N 5. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления Государственной

корпорацией по космической деятельности

"Роскосмос" государственной услуги

по выдаче разрешений на строительство

и ввод в эксплуатацию объектов

космической инфраструктуры,

находящихся в ведении

Государственной корпорации

по космической деятельности

"Роскосмос" и ее организаций

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Госкорпорация "Роскосмос"

Директору Департамента организации

капитального строительства предприятий

Госкорпорации "Роскосмос"

Застройщик _______________________________________

(наименование организации, ИНН,

_______________________________________

юридический и почтовый адреса, телефон,

_______________________________________

банковские реквизиты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "__" _______ г.

N ____ по объекту _________________________________________________________

(наименование и адрес объекта капитального строительства)

в связи с ________________________________________________________________.

(указать причину и реквизиты документов, указанных в пунктах

1 - 4 части 21.10 статьи 51 Градостроительного кодекса

Российской Федерации)

Приложения:

___________________________________________________________________________

(перечень документов, прилагаемых к заявлению)

_______________ ______________ ____________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

(при наличии)