Приложение

к свидетельству о регистрации

объекта (объектов) налогообложения

налогом на игорный бизнес

от ___________ 20__ г. N _____

выданному ___________________________________

(полное наименование организации)

_____________________________________________

(ИНН/КПП организации)

_____________________________________________

(номер и дата выдачи лицензии

на осуществление деятельности по организации

и проведению азартных игр в букмекерских

конторах и тотализаторах, номер и дата

разрешения на осуществление деятельности

по организации и проведению азартных игр

в игорной зоне)

На основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений

(уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес,

представленного в _________________________________________________________

(наименование и код налогового органа)

"__" ____________ 20__ г., подтверждается регистрация изменений количества

объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с выбытием

следующих объектов налогообложения:

N п/п	Наименование объектов налогообложения	Место установки (нахождения) объекта налогообложения <1>	Заводской номер (для игровых автоматов)	Количество единиц
1	2	3	4	5





Итого

--------------------------------

<1> Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта

налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района,

города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер

корпуса (строения), номер офиса.

Руководитель (заместитель руководителя)

Инспекции Федеральной налоговой службы

_______________________________________ _____________ _____________________

(код налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.

Приложение к свидетельству получено:

руководитель организации _________________ _______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.

представитель организации __________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__ г.