Документ не применяется. Подробнее см. Справку
<Письмо> ФФОМС от 19.10.2000 N 4864/20-2 "О работе с плательщиками страховых взносов по обеспечению введения единого социального налога (взноса)"

Лист 2. Сообщение сведений, необходимых для проведения выверки с территориальным фондом обязательного медицинского страхования

См. данную форму в MS-Word.

(лист 2)

В территориальный фонд ОМС

по _______________________

_______________________

СООБЩЕНИЕ <*>

СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВЫВЕРКИ

С ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Полное наименование ___________________________________________

(организации, обособленного подразделения)

1.1. ИНН \ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ \ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1.2. Место нахождения ____________________________________________

(организации, обособленного подразделения)

2. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе

юридического лица, образованного в соответствии с

законодательством Российской Федерации, по месту нахождения на

территории Российской Федерации

2.1. серия и номер ________________ 2.2. дата выдачи _____________

2.3. Уведомление о постановке на учет в налоговом органе

организации по месту нахождения обособленного подразделения выдано

__________________________________________________________________

(дата выдачи)

┌────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────┐

│ │Сведения о руководителе│ Сведения │

│ │организации (обособлен-│о главном (старшем)│

│ │ного подразделения) │ бухгалтере │

├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤

│3. ИНН │ │ │

├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤

│4. Код налогового│ │ │

│ органа постановки│ │ │

│ на учет │ │ │

├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤

│5. Личные данные: │ │ │

│ 5.1. Фамилия │ │ │

├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤

│ 5.2. Имя │ │ │

├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤

│ 5.3. Отчество │ │ │

├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤

│6. Документ,│ │ │

│удостоверяющий │ │ │

│личность: │ │ │

├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤

│ 6.1. Вид│ │ │

│ документа │ │ │

├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤

│ 6.2. Серия │ │ │

├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤

│ 6.3. Номер │ │ │

├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤

│ 6.4. Кем выдан │ │ │

├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤

│ 6.5. Когда выдан │ │ │

├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤

│7. Адрес места│ │ │

│жительства (почтовый│ │ │

│индекс, республика /│ │ │

│край, область, округ│ │ │

│/ район, город,│ │ │

│улица, дом, корпус,│ │ │

│квартира) │ │ │

└────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────┘

--------------------------------

<*> Направляется в территориальный фонд ОМС как по месту своего нахождения, так и по месту нахождения каждого обособленного подразделения.

Руководитель ___________ _____________________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

М.П.

Лист 1. Уведомление Лист 3. Уведомление