Приложение N 3. Форма заявки

Приложение N 3

ФОРМА ЗАЯВКИ

Заявки принимаются только в напечатанном виде

N	Фамилия, имя, отчество участника	Дата рождения	Спортивный разряд, звание	Весовая категория, разряд в Ката-парное	ДСО, ведомство	Спортивная организация	Фамилия, имя, отчество тренера	Виза врача

Судьи:
1. Фамилия И.О., категория 2. Фамилия И.О., категория
Руководитель органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта РФ <42>	подпись	Фамилия И.О.
Руководитель региональной Федерации джиу-джитсу в субъекте РФ <43>	подпись	Фамилия И.О.
Представитель команды	подпись	Фамилия И.О.
Врач <44>
Допущено ____________________ чел.	подпись	Фамилия И.О.

--------------------------------

<42> Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта РФ.

<43> Заверяется подписью и печатью руководителя региональной Федерации джиу-джитсу в субъекте РФ.

<44> Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера или лечебного учреждения, имеющего соответствующую лицензию.