Приложение N 1. Заявление о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (Рекомендуемый образец)

Председателю Федерального фонда

обязательного медицинского

страхования

_________________________________

(Ф.И.О.)

от ______________________________

_________________________________

_________________________________

(должность, место работы, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о невозможности по объективным причинам представить сведения

о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах

имущественного характера своих супруги (супруга)

и несовершеннолетних детей

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах,

расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих

супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетнего ребенка (детей)

___________________________________________________________________________

по причине ________________________________________________________________

(указывается конкретная причина(ы) непредставления сведений)

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае

наличия) __________________________________________________________________

(указываются дополнительные материалы)

___________________________________________________________________________

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии

по соблюдению требований к служебному поведению работников Федерального

фонда обязательного медицинского страхования и урегулированию конфликта

интересов при рассмотрении настоящего заявления (нужное подчеркнуть).

_________________ _________________

(дата) (подпись)