Приложение N 2. Заявление о невозможности выполнить требования Федерального закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ (Рекомендуемый образец)

Председателю Федерального фонда

обязательного медицинского

страхования

_________________________________

(Ф.И.О.)

от ______________________________

_________________________________

_________________________________

(должность, место работы, Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о невозможности выполнить требования Федерального закона

от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ

Сообщаю, что я не имею возможности выполнить требования Федерального

закона от 7 мая 2013 г. N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц

открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и

ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории

Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми

инструментами" по причине

___________________________________________________________________________

(указывается конкретная причина(ы))

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае

наличия) __________________________________________________________________

(указываются дополнительные материалы)

___________________________________________________________________________

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии

по соблюдению требований к служебному поведению работников Федерального

фонда обязательного медицинского страхования и урегулированию конфликта

интересов при рассмотрении настоящего заявления (нужное подчеркнуть).

_________________ _________________

(дата) (подпись)