Приложение N 8. Акт об отсутствии возможности приема в следственный изолятор по медицинским показаниям (Рекомендуемый образец)

Акт

об отсутствии возможности приема в следственный изолятор

по медицинским показаниям

_____________________________ "__" ________ 20__ г.

(Наименование учреждения УИС)

Мною, ____________________________________________________________________,

(должность медицинского работника, Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г. в ___________ час. ___________ минут в помещении

___________________________________________________________________________

(место проведения осмотра)

был освидетельствован _____________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения освидетельствованного лица)

на предмет возможности приема в ___________________________________________

(указать наименование учреждения)

При проведении осмотра установлено:

Жалобы на состояние здоровья: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные объективного осмотра: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Предварительный диагноз: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации о необходимости направления больного в медицинское учреждение

государственной и муниципальной систем здравоохранения с указанием профиля

учреждения: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________ ___________ __________________________

(Должность медицинского работника, (подпись) (расшифровка подписи)

проводившего осмотр)

Настоящий акт составлен в трех экземплярах:

___________________________________________________________________________

Экземпляр N 1:

___________ _____________________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О. начальника конвоя)

Экземпляр N 2:

___________ _____________________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О. сотрудника

дежурной службы СИЗО)

Экземпляр N 3:

___________ _____________________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О. медицинского

работника)