Приложение N 4. Заключение о медицинском освидетельствовании на наличие телесных повреждений, травм и отравлений (Рекомендуемый образец)

Заключение

о медицинском освидетельствовании на наличие телесных

повреждений, травм и отравлений

_____________________________ "__" ________ 20__ г.

(Наименование учреждения УИС)

Мною, _____________________________________________________________________

(должность медицинского работника, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. в _______ час. _________________ минут в помещении

___________________________________________________________________________

(место проведения освидетельствования)

был освидетельствован ____________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения освидетельствованного лица)

на предмет наличия телесных повреждений, травм и отравлений.

При проведении осмотра выявлено/не выявлено наличие телесных повреждений,

травм и отравлений (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

(в случае наличия телесных повреждений указать локализацию и характер)

__________________________________ ___________ __________________________

(Должность медицинского работника, (подпись) (расшифровка подписи)

проводившего освидетельствование)

Настоящий акт составлен в трех экземплярах:

___________________________________________________________________________

Экземпляр N 1:

___________ _____________________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О. медицинского

работника)

Экземпляр N 2:

___________ _____________________________________

(подпись) (Ф.И.О. освидетельствованного лица)

Экземпляр N 3:

___________ _____________________________________

(подпись) (должность, Ф.И.О. сотрудника

дежурной службы)