Рекомендуемый образец	Приложение № 4
к Порядку организации оказания медицинской помощи лицам, заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы
Заключение
о медицинском освидетельствовании на наличие телесных повреждений,
травм и отравлений
	«		»		20		г.	
(Наименование учреждения УИС)								
Мною,  
(должность медицинского работника, Ф.И.О.)
«		»		20		г. в		час.		минут в помещении	

(место проведения освидетельствования)
был освидетельствован  	,
(Ф.И.О., дата рождения освидетельствованного лица)

на предмет наличия телесных повреждений, травм и отравлений.
При проведении осмотра выявлено/не выявлено наличие телесных повреждений, травм и отравлений (ненужное зачеркнуть)

(в случае наличия телесных повреждений указать локализацию и характер)

					
(Должность медицинского работника, проводившего освидетельствование)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

Настоящий акт составлен в трех экземплярах:

Экземпляр № 1:				
	(подпись)		(должность, Ф.И.О. медицинского работника)	
Экземпляр № 2:				
	(подпись)		(Ф.И.О. освидетельствованного лица)	
Экземпляр № 3:				
	(подпись)		(должность, Ф.И.О. сотрудника дежурной службы)