Приложение N 2. Заявление о компенсации расходов, связанных с переездом из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, лицам, являющимся получателями страховых пенсий и (или) пенсий по государственному пенсионному обеспечению, и членам их семей (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

Данные документа, удостоверяющего личность, _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем выдан документ,

дата его выдачи)

Адрес нового места жительства на территории Российской Федерации, не

относящегося к районам Крайнего Севера и приравненным к ним местностям, по

которому пенсионер и члены его семьи зарегистрированы в порядке,

установленном законодательством Российской Федерации, _____________________

(почтовый индекс,

___________________________________________________________________________

наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)

Номер телефона _______________ Адрес электронной почты ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о компенсации расходов, связанных с переездом из районов

Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, лицам,

являющимся получателями страховых пенсий и (или) пенсий

по государственному пенсионному обеспечению,

и членам их семей

В соответствии со статьей 35 Закона Российской Федерации "О

государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих

в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях" прошу

предоставить ______________________________________________________________

(мне, мне и членам моей семьи - указать нужное)

компенсацию расходов на оплату стоимости проезда и стоимости провоза

багажа, связанных с переездом к новому месту жительства на территории

Российской Федерации, не относящемуся к указанным районам и местностям.

Адрес места жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним

местностях, по которому я и члены моей семьи были зарегистрированы по месту

жительства в порядке, установленном законодательством Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, иной

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

___________________________________________________________________________

Сведения о последнем месте работы в организации, расположенной в

районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях: __________________

(должность,

___________________________________________________________________________

наименование и место нахождения организации-работодателя,

___________________________________________________________________________

дата поступления на работу, дата увольнения)

Дата моего выезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера и

приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории

Российской Федерации ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Дата моего приезда и членов моей семьи из районов Крайнего Севера и

приравненных к ним местностей к новому месту жительства на территории

Российской Федерации ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Сведения о членах семьи, находящихся на моем иждивении и переехавших вместе

со мной:

Маршрут моего проезда и проезда членов моей семьи и провоза багажа из

районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей к новому месту

жительства на территории Российской Федерации _____________________________

(виды транспорта,

___________________________________________________________________________

станции отправления,

___________________________________________________________________________

станции назначения)

Настоящим подтверждаю, что в указанный в настоящем заявлении о

компенсации срок, определенный датами выезда и приезда:

я не являлся лицом, работающим по трудовому договору, получающим

выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом

которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского

заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения

науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам,

лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений

науки, литературы, искусства, и осуществляющим иную деятельность, в период

которой гражданин подлежит обязательному пенсионному страхованию в

соответствии с законодательством Российской Федерации;

мне и (или) членам моей семьи не производилась оплата стоимости проезда

и провоза багажа, в том числе за счет средств работодателя по последнему

месту работы в организации, расположенной в районах Крайнего Севера и

приравненных к ним местностях, либо за счет средств бюджетов бюджетной

системы Российской Федерации, для осуществления переезда из районов

Крайнего Севера или приравненных к ним местностей.

Об ответственности за недостоверность представленных мной сведений

предупрежден(а).

"__" _______ 20__ г. _________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Выплату компенсации прошу произвести путем перечисления на мой лицевой счет

N _______ в _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и иные реквизиты кредитной организации)

Сведения о представителе пенсионера (при наличии) _________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Адрес места жительства ____________________________________________________

(почтовый индекс,

___________________________________________________________________________

наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

___________________________________________________________________________

населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)

Данные документа, удостоверяющего личность представителя, _________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем выдан документ,

дата его выдачи)

Данные документа, подтверждающего полномочия представителя, _______________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа (при наличии),

___________________________________________________________________________

кем выдан документ, дата его выдачи)

К заявлению прилагаю:

документы (копии документов), подтверждающие произведенные мною расходы

на оплату стоимости проезда и стоимости провоза багажа к новому месту

жительства

иные документы (копии документов)

Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

на адрес электронной почты

____________________________________________________________________

(адрес электронной почты пенсионера (представителя)

(нужное подчеркнуть)

на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

____________________________________________________________________

(абонентский номер пенсионера (представителя)

(нужное подчеркнуть)

Для идентификации личности пенсионера при обращении в территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи

за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным,

использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных

вариантов в случае намерения пенсионера получать указанную информацию

посредством телефонной связи):

вариант 1: ответ на секретный вопрос <*> (сделать отметку в нужном

квадрате при выборе указанного варианта):

девичья фамилия матери, любимое блюдо,

кличка домашнего питомца, Ваш любимый писатель,

номер школы, которую Вы закончили,

___________________________________________________________________,

(указать ответ на секретный вопрос)

вариант 2: секретный код <*> ______________________________________.

(указать код, состоящий из букв

и (или) цифр)

"__" _______ 20__ г. _________________ ______________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)